إن توثيق الرعاية والعلاج الذي يتلقاه كل مريض هو واجب أساسي للممرضة. على الرغم من أن البعض قد يجادل بأن الوثائق ليست بنفس أهمية الرعاية المباشرة للمريض ، إلا أن الوثائق الصحيحة تساعد بالفعل بقية الفريق الطبي على توفير علاج فعال. يتم استخدام هذه المعلومات لتخطيط وضبط دورة علاج المريض وفاتورة الخدمات بدقة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الوثائق تحمي الممرضة من دعاوى سوء التصرف. التخطيط السليم أمر بالغ الأهمية لحماية المرافق الطبية والممرضات من الإجراءات القانونية وتقديم أفضل رعاية ممكنة للمرضى.
$config[code] not foundمعلومات ذات صلة
توثق الممرضات المعلومات الصحية الأساسية ، مثل العلامات الحيوية للمريض والشكاوى والاختبارات الطبية المطلوبة ونتائجها. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن للممرضات تسجيل الأعراض أو السلوكيات التي يشهدنها شخصيا. يجب أن تكون هذه ملاحظات موضوعية ذات صلة بصحة المريض ، بدلاً من الآراء الذاتية حول مشاعر المريض أو مواقفه. كما تسجل الممرضات عند قيامهن بإدارة العلاجات والأدوية ؛ أوامر الأطباء وأي تغييرات في حالة المريض. في حين أن التشخيص الطبي للمريض هو جزء مهم من المخطط الكامل ، فإن الممرضات لا يصبن بالتشخيص. هذه هي مسؤولية الطبيب.
واضح و إدخالات دقيقة
يجب على الممرضات إتمام المشاركات باستخدام الكتابة بخط اليد. يجب أن تتضمن المخططات معلومات واقعية وليست آراء الممرضة. يجب أن تستخدم الاختصارات فقط إذا تمت الموافقة عليها من قبل سياسات المنشأة الطبية ويجب استخدامها باستمرار. يجب على الممرضين توثيق الرعاية في أقرب وقت ممكن بعد العلاج ، ويجب أن تتضمن الرسوم البيانية الوقت الذي تم منحه الرعاية.
فيديو اليوم
يوجه اليكم من الشتلة جلبت لكم من الشتلةتصحيح الأخطاء
من غير القانوني تغيير السجل الطبي للمريض. إذا ارتكبت الممرضة خطأ أثناء كتابة إدخال ، فالطريقة الصحيحة لتصحيح الخطأ هي رسم خط خلال الخطأ وتوقيع أو التغيير المبدئي. لا تستخدم سائل التصحيح لمحو الأخطاء. بالإضافة إلى ذلك ، يجب على الممرضات عدم تدمير السجلات الطبية أو إنشاء مدخلات مؤخرًا.
الاعتبارات القانونية
إن التخطيط السليم ليس فقط من شأنه تسهيل الرعاية الجيدة ، ولكن المخططات البيانية للمرضى هي أيضًا جزء أساسي من الأدلة في دعاوى سوء الممارسة الطبية ضد الممرضات. كل ولاية لديها قانون التقادم ، أو فترة زمنية محدودة يمكن للمريض خلالها رفع دعوى قضائية. في بنسلفانيا ، على سبيل المثال ، قانون التقادم هو سنتان. تسمح مراجعة المخطط للممرضات بتذكُّر الحالة والإجراءات التي اتخذوها ، كما يسمح للمحامين بمراجعة العلاج المقدم للمرضى. إذا فشلت ممرضة في إكمال المخطط بدقة ، فقد تجد أنها مهملة في واجباتها.
السجلات الطبية الإلكترونية
تستخدم بعض المرافق الطبية السجلات الطبية الإلكترونية ، والتي تتطلب نفس الخطوات التخطيطية المناسبة كسجلات ورقية. يجب على الممرضات التأكد من أن السجلات دقيقة وتحتوي على جميع المعلومات المطلوبة. بالإضافة إلى ذلك ، يجب على الممرضات حماية كلمة مرور الوصول الخاصة بهم حتى لا يتم العبث بالسجلات. بعد إدخال ملاحظاتهم ووثائقهم ، يجب على الممرضات حفظ عملهن وإغلاق الشاشة لحماية خصوصية المريض.
