تم تصميم الرعاية المدارة ، من حيث صلتها بصناعة التأمين الصحي ، من أجل تقليل النفقات الإجمالية للعلاج الطبي ، وزيادة الكفاءة داخل مكاتب الأطباء وضمان حصول الأعضاء المشمولين على موفرات عالية الجودة. يستمر مفهوم الحدّية كطريقة تعويضية للأطباء المشتركين في صناديق المرضى وبرامج التأمين الطبي المنظمة بشكل مماثل في الانتشار. في حين أن الفكرة الأساسية لا تزال هي نفسها ، هناك عدة أنواع من عقود الرؤوس موجودة ، مما يسمح للأطباء باختيار الترتيب الذي يناسب احتياجاتهم وممارساتهم.
$config[code] not foundأساسيات Capitation
ببساطة ، يشير مصطلح "capitation" إلى طريقة لتعويض أطباء الأسرة التي تعتمد على عدد المرضى الذين يدرجون ذلك الطبيب المعين كطبيب الرعاية الأولية. تدفع شركات التأمين مبلغًا محددًا من المال لكل طبيب يغطيه أحد سياسات الرعاية المدارة الخاصة به. تصل هذه الدفعات كل شهر ، وغالبًا ما يشار إليها باسم PMPM أو Per Member Per Month.
كابلات ثابتة
الطريقة الأسهل للتغطية تدفع للأطباء مبلغًا ثابتًا بالدولار لكل مريض مشمول بإحدى خطط الرعاية المدارة من قبل شركة التأمين. بغض النظر عن عمر المريض أو جنسه ، تبقى كمية PMPM هي نفسها للجميع. في بعض الحالات ، يكون مفهوم الانضباط الثابت أكثر ربحية من الأنواع الأخرى لأن الطبيب يحصل على دخل من المرضى الأصغر سناً والأكثر صحة الذين نادراً ما يزورون المكتب.
Cap-Age Capitation
من المحتمل أن تكون الطريقة القائمة على العمر هي استراتيجية التعويض الأكثر استخدامًا. يدفع الأطباء رسمًا ثابتًا لكل مريض مؤمن ، لكن المبلغ بالدولار يختلف باختلاف العمر الفعلي للفرد. وقد أخذت شركات التأمين في الاعتبار الإحصاءات التي تدل على أن الأشخاص الأصغر سنا يميلون إلى زيارة أطبائهم بشكل أقل من الأطفال والمسنين ، وأنهم خفّضوا رسوم التخصيص للأقواس العمرية المناسبة.
قيادة قائمة على قسط
تعتبر طريقة الاستلقاء على أساس قسط التأمين أقل شيوعًا من الطرق الثابتة والعمرية ، ولكنها قد تؤدي إلى دخل أعلى لطبيب الرعاية الأولية. فبدلاً من دفع مبلغ ثابت من الدولارات لكل مريض مؤمن ، يدفع الناقلون للأطباء نسبة صغيرة من قسط التأمين على المرضى مقابل تغطية التأمين الخاصة بهم. تؤدي طريقة التعويض هذه إلى زيادة المتطلبات الإدارية بشكل كبير ، حيث يتعين على شركة التأمين التحقق من قسط التأمين الشهري لكل عضو وحساب نسبة الرؤوس المحددة سلفًا. على الرغم من المتطلبات الإدارية الإضافية وإمكانية تأخير التأخير بسبب دفعات المرضى المفقودة ، يمكن أن يكون الحد الأعلى للرأسمال مربحا للغاية بالنسبة للأطباء الذين لديهم قاعدة أكبر من المرضى لأن هؤلاء الأفراد يميلون إلى دفع أقساط تأمين صحي أعلى بكثير.
تقاسم المخاطر Capitation
لا يعتبر الحد من المخاطر المشتركة طريقة للتعويض بالنسبة للأطباء ، بل هو ميزة إضافية للعقد يقدمها العديد من شركات التأمين للأطباء المشاركين. وبغض النظر عن ترتيب نوع الجدارة الخاص بالطبيب ، فإن بندًا مشتركًا للمخاطر يقلل من احتمال أن يعاني مكتب المورد من نفقات علاج غير مكشوفة تصبح مسؤولية الطبيب بموجب ترتيبات الحد الأعلى. إذا تجاوزت نفقات الطبيب الشهرية إجمالي مدفوعات رأس المال المستلمة من الناقل ، فستقوم شركة التأمين بتسديد جزء محدد مسبقاً من المبلغ الفائض.
