تعد التقارير الطبية جوهر السجل الطبي للمريض ، سواءً كان الورق أو الإلكتروني. سيتم كتابة تقرير استشارة طبية ، أو يُملى على الأرجح ، عندما يطلب أحد الأطباء من طبيب آخر التشاور بشأن مشكلة طبية محددة للمريض. على سبيل المثال ، قد يستشير طبيب باطني أخصائي أمراض الرئة إذا بدأ مريض السكري يعاني من ضيق في التنفس. بشكل عام ، يتم فصل المعلومات الواردة في الاستشارات الطبية تحت عناوين معينة. في بعض الأحيان يمكن أن يكون تقرير التشاور في شكل خطاب ، مع أو بدون عناوين.
$config[code] not foundاملأ رأس التقرير أو عناصر العنوان في خطاب. سوف يحدد هؤلاء الطبيب الاستشاري والطبيب المُحيل والتاريخ الذي تم فيه التشاور ومعلومات تحديد هوية المريض.
ابدأ تقرير أو نص الرسالة مع العناوين "تعريف المريض" و "سبب الإحالة" أو بفقرة تمهيدية تعطي هذه المعلومات. على سبيل المثال ، "المريض هو امرأة مصابة بالسكري تبلغ من العمر 32 عامًا يشار إليها بضيق التنفس".
حدد تاريخ المريض. استخدم عناوين متعددة ، مثل "تاريخ المرض الحالي" ، "التاريخ الطبي السابق" ، "التاريخ الجراحي السابق" ، "الأدوية ،" "الحساسية" ، "تاريخ العائلة" ، "التاريخ الاجتماعي" و "مراجعة الأنظمة". تحت "مراجعة الأنظمة" ، قم بإدراج عناوين فرعية أخرى لأنظمة الجسم (مثل الرأس والعينين والأذنين والأنف والحنجرة والجهاز التنفسي والقلب والجهاز الهضمي والغدد الصماء) وأي أعراض ذات صلة يعاني منها المريض لكل نظام.
وصف اختبار المريض تحت عنوان "الفحص البدني". العناوين الفرعية في هذا القسم يمكن أن تشمل ، "المظهر العام" ، "الرأس ، العيون ، الأذنين ، الأنف ، والحنجرة ،" "الرقبة" ، "الرئة" ، "القلب" ، " البطن ، "" الأطراف المتطرفة "،" الجلد "،" العصبية "وأية جهات أخرى قد تكون ذات صلة. من المرجح أن يكون العنوان الفرعي المتعلق باختصاص المستشار أكثر تفصيلاً من الآخرين. قد يختار الطبيب أيضًا إبعاد المعلومات غير ذات الصلة بالمشاورة. على سبيل المثال ، قد لا يتضمّن طبيب تقويم العظام الذي تم استشارته لكسر في الساق فحصًا للأذن في تقييمها للمريض.
وصف أي نتائج للاختبارات ذات الصلة المتاحة للمراجعة مع عناوين "الدراسات المخبرية" و "الدراسات التشخيصية". قد يتضمن هذا سرد قيم اختبار محددة وما إذا كانت هذه القيم ضمن الحدود العادية. وقد يشمل أيضًا نتائج أي تصوير تم إجراؤه بالفعل ، مثل الأشعة السينية أو التصوير بالرنين المغناطيسي.
استخدم العنوان "التقييم" أو "الانطباع" للتعبير عن رأي مهني لحالة المريض استنادًا إلى دراسات التاريخ والفحص البدني والمختبر. سيكون رأي الاستشاري المهني متناسبًا مع تخصصه ، مع مراعاة الظروف الأخرى التي قد يعاني منها المريض. قد يدرج الاستشاري تشخيصًا محتملاً أو العديد من التشخيصات المحتملة. على سبيل المثال ، قد يحتاج أخصائي الحساسية الاستشاري إلى النظر في ما إذا كان الطفح الجلدي للمريض لا ينتج عن حساسية الطعام ولكن بسبب حالة الجلد الكامنة.
اشرح الخطوات اللازمة لمعالجة حالة المريض مع العنوان "الخطة" أو "التوصيات". في المثال في الخطوة 6 ، قد يطلب اختصاصي الحساسية أو يوصي الطبيب المعالج بإختبار الحساسية الغذائية أو قد يقترح إحالة أخرى إلى طبيب امراض جلدية. يجب أن يشير هذا القسم إلى ما إذا كانت هناك حاجة إلى أي مواعيد متابعة مع الطبيب الاستشاري.
اختتام تقرير التشاور أو رسالة مع جملة أو فقرة التي تشكر الطبيب المعالج لإشراك الطبيب الاستشاري في رعاية المريض. يجب أيضًا تقديم معلومات الاتصال في القسم ، إذا لزم الأمر. إذا كان التقرير عبارة عن استشارة للمرضى الداخليين ، يجب على الاستشاري توضيح ما إذا كانت ستستمر في متابعة المريض إلى جانب الطبيب المعالج.
تلميح
فالمنشآت الطبية غالباً ما يكون لكل منها تنسيقات ومتطلبات فريدة لتقاريرها الطبية. احتفظ بقالب أمامك أثناء الإملاء للمساعدة في إبقاء أفكارك مرتبًا وتقريرك على المسار الصحيح.
